Najväčšia chyba v softvéri histórie: Príbeh Therac-25

V roku 1985 sa spustila séria udalostí, ktoré otriasli zdravotníckym svetom. Novodobý revolučný prístroj na liečbu rakoviny, Therac-25, mal pacientom ponúknuť bezbolestnú a účinnú terapiu, bohužiaľ však miesto liečby spôsobil smrť. V priebehu len niekoľkých mesiacov sa stal zodpovedným za viacero tragických predávkovaní žiarením. Ako sa vôbec dostalo k tomu, že sofistikovaný prístroj pripravil o život nevinných pacientov?

Kľúčové poznatky

1. Therac-25: Moderný lineárny urýchľovač pre rádioterapiu, ktorý bol takmer výhradne riadený softvérom.
2. Príčina nehôd: Chyby v softvéri, ktoré umožňovali nadmerné ožiarenie pacientov.
3. Reakcia spoločnosti: Spoločnosť AECL neuznala dosť rýchlo chyby, čo viedlo k niekoľkým úmrtiam, než boli podniknuté korektné kroky.
4. Výsledky vyšetrovania: Uvedenie mechanických a softvérových zlepšení do prístroja a lekcie pre budúcnosť týkajúce sa spoľahlivosti softvéru.

Rádioterapia: Zbraň bez skalpela

Rádioterapia sa stala neodmysliteľnou súčasťou liečby rakoviny. Metóda založená na ožarovaní rakovinových buniek pomáha zabíjať malígne bunky, ktoré sa nekontrolovane delia. Dobre cielená radiácia dokáže prejsť cez tkanivá bez poškodenia zdravých buniek, čo z nej robí účinné riešenie pre rôzne druhy rakoviny. Therac-25 bol navrhnutý ako kompaktný a efektívny prístroj, prinášajúci túto liečbu do nemocníc po celom svete.

Therac-25 a začiatok problémov

Therac-25 používal softvér, ktorý bol prevzatý z predchádzajúceho modelu Therac-20, avšak bez dôkladného pretestovania. Softvér spravoval množstvo úloh, vrátane kontroly správneho nastavenia dávok žiarenia. Chyby v kóde spolu s absenciou mechanických záchranných systémov spôsobili, že ak operátor urobil chybu pri zadávaní parametrov, prístroj mohol vystreliť smrteľnú dávku žiarenia na pacienta.

Etické lekcie a technologický pokrok

Prípad Therac-25 sa stal dôležitým míľnikom v oblasti technológií a etiky. Nedostatočné zaisťovacie mechanizmy, zlý návrh softvéru a dezorientácia, ktorú softvérové chyby spôsobovali operátorom, sú krikľavým príkladom toho, ako kritické môže byť riadenie a kontrola technologických systémov. Tieto udalosti podčiarkli potrebu implementácie veľkých a dôsledných kontrolných mechanizmov pre nové technológie.

Odporúčania a zamyslenia

Za posledné desaťročia si zdravotná technológia prešla dlhú cestu k vyššej bezpečnosti, no príbeh Therac-25 nám pripomína, že ani navonok perfektný systém nie je chránený pred zlyhaním. Je nesmierne dôležité zabezpečiť, aby vývojári neboli zaslepení inováciami a kládli rovnaký dôraz na bezpečnosť. Technológie, najmä v oblasti zdravotníctva, musia byť nielen efektívne, ale aj bezpečné – pre všetkých, ktorí ich používajú.

Dôležité odkazy

• Fatal Dose od Barbary Wade Rose
• Wikipedia: Therac-25
• IEEE: Analýza Therac-25
• Štúdia Therac-25
• Dokumentácia Stanford: Therac-25

Približne 51 gCO₂ bolo uvľnených do atmosféry a na chladenie sa spotrebovalo 0.25 l vody za účelom vygenerovania tohoto článku.